Om SERA

B

SERA – en biopsykosocial implementeringsmodell för terapeuter inom muskuloskeletal vård 

OBS: Om du var ute efter kursbeskrivningen, välj “KURSER” i menyn längst upp.

Introduktion

Med titeln ”Samordnad behandling bäst vid långvarig smärta” konstaterar
SBU 2017 (1)  tydligt de forskningsinsatser som gjorts på långvarig smärtproblematik. Slutsatserna är entydiga gällande  endimensionella insatser och enbart passiva behandlingar där patienten inte engageras i sitt eget tillfrisknande. Istället föreslås multimodal rehabilitering där man i tillägg till traditionell rehabilitering även jobbar med psykologiska åtgärder som till ex beteendeförändring, strukturerad fysisk träning och patientutbildning.

The Lancet publicerade i 2018 en serie artiklar (2, 3) som tydligt flyttar fokuset från passiva interventioner till träning, utbildning, råd om att hålla sig aktiv och kognitiv beteendeterapi vid akut, men framför allt långvarig ländryggssmärta. I kontrast till detta  ser vi att mycket av traditionell muskuloskeletal rehabilitering och utbildning (till ex naprapati, fysioterapi, kiropraktik) fortfarande till stor del fokuserar på det passiva/biomekaniska paradigmet. Bland terapeuterna saknas i dag en djupare biopsykosocial förståelse (4) runt val av interventioner som inte bara adresserar nociceptivt ursprung utan som dessutom adresserar smärtprocessen. Detta kan leda till ineffektiv behandling, och i värsta fall till iatrogena konsekvenser, exempelvis negativ inverkan på patientens self-efficacy, passiv coping  genom enbart passiv behandling eller onödigt fokus på ”dysfunktioner” som saknar vetenskapligt stöd.

Sista årens forskning visar att många av de mest använda operationerna för långvariga smärtproblem i axlar, knän, höfter och rygg inte hjälper bättre än placebo och/eller behandlas minst lika bra konservativt (5-13), trots nämnda brister i konservativ vård. Vi kan också konstatera att insatser som traditionell naprapati kan korta ned köer till ortopeden och behandla dessa patienter med goda resultat (14). Dessa insikter bör leda till frågan om fler patienter bör behandlas konservativt.

Den multimodala rehabilitering som idag är tillgänglig för patienter innehåller oftast ett team med terapeuter, däribland psykolog, ortoped, allmänläkare, fysioterapeut och andra. I dag är  köerna till dessa smärtkliniker långa, samt att det saknas ett bra alternativ för flertalet av patienter med långvarig smärta som ej har behov av ett team av terapeuter. Dessa patienter kan eventuellt hamna i kostsam ”vårdshopping” där olika interventioner prövas och ofta misslyckas.

Långvarig smärta kostar samhället enorma summar, framför allt på grund av sjukskrivningar och produktionsbortfall (1).

SERA är en terapeututbildning som söker att förändra på detta, och kan ses på som en uppdaterad och mer kapabel konservativ behandlingsform som är applicerbar oavsett vilken bakgrund man har som muskuloskeletal terapeut, samt annat vårdpersonal.

SERA’s målsättningar

SERA’s huvudmålsättning är att förbättra den konservativa vården genom att:

• Markant höja kunskaps- och implementeringsgrad hos vårdpersonal rörande biopsykosociala modellen och omhändertagandet avlångvarig smärta
• Stärka muskuloskeletala terapeuters, samt annan vårdpersonals, roll som första vårdkontakt genom att kunna utföra en biopsykosocial screeningprocess. En bredare screening öppnar även upp möjligheten för en långt mer individualiserad, och sannolikt mer effektiv vård
• Skapa terapeuter som bättre kan identifiera olika riskfaktorer och förstå behovet för samarbete med andra discipliner
• Täcka de basala behoven för stimulering av tillfrisknande för de patienter som lider av långvarig smärta, men som inte får plats vid, eller är i behov av ett multimodalt team
• SERA avser att skapa ett gott konservativt behandlingsalternativ för patienter som inte är i behov av vissa operationer eller andra invasiva ingrepp, särskilt vid långvarig smärta
• Reducera förekomsten av iatrogena effekter inom vården genom att uppdatera vårdpersonalen med ny evidensbaserad kunskap
• Förstärka patientkommunikationen och terapeutisk allians genom motiverade samtal
• Visa terapeuten hur stor betydelse förväntningar och uppfattningar kan ha för tillfrisknande
• Skapa terapeuter som kan stärka patientens förmåga att klara sig själv genom utbildning och reintegrering av meningsfull fysisk aktivitet. Målet är att sänka smärta och öka funktion på ett evidensbaserat sätt, men också söka att nå långsiktighet och ett ökat oberoende av vården

Behovet av SERA som utbildning och implementeringsmodell

I dag ser vi att (4):

• Terapeuter vet ej vart de skall vända sig för biopsykosocial kunskap
• De vet inte hur de skall sortera eller implementera detta kliniskt
• Utbildning för att kunna profilera och behandla enligt biopsykosociala modellen är starkt frånvarande i de flesta grundutbildningar
• Många yrkesaktiva terapeuter känner att det är en för stor tröskel att ta sig in i den biopsykosociala världen

SERA erbjuder kunskap samt implementering som behövs för att behärska att jobba biopsykosocialt.

Kursomfattning

Fördjupningskurserna är uppdelade i två delar, Smärts och Undersökning, samt Behandling och Rehabilitering. Detta kan ses på som en grundutbildning för att delge teoretisk kunskap samt grundläggande praktiska verktyg. Kursens har ett implementeringsfokus och innehåller praktiska moment och övningar båda dagarna.

Kursen erbjuds även i digitalt format vilket underlättar implementering då man kan gå tillbaka i materialet vid behov. Samtidigt finns patientfallsövningar som förenklar implementeringen. Den digitala kursen innehåller också övningar för egen klinisk verksamhet så att man får öva på egna patienter enligt en guidad modell. I det praktiska används bland annat Teambaserat Lärande (TBL).

Flera utbildningsmoduler är planerad för att terapeuter i framtiden kan fortsätta bygga ut sin kliniska verktygslåda.

Detta är SERA

SERA är en implementeringsmodell för biopsykosocial kunskap, där största delen av kunskapsinnehållet kommer från ett urval av redan beforskade och använda metoder, samt vissa element som anses vara vetenskapligt lovande men där mer forskning efterfrågas. SERA har prövats och utvecklats under flera år i praktiken vid naprapatkliniken Totalkropp AB i Liljeholmen. För tillfället utförs RCT i samarbete med Naprapathögskolan och Karolinska Institutet. Målet att utvärdera SERA i jämförelse med två andra grupper: vanlig naprapati och motiverade samtal.

Akronymet SERA står för Screening, Education, Reintegrationoch Autonomy. Innehållet i varje del sammanfattas kort nedan:

Tanken med psykosocial och livsstils-screening är att lära terapeuten identifiera, och sedan kunna omhänderta vissa nyckelfaktorer för tillfriskningen. Screeningen är ett frågeformulär och används vid första besök och som utfallsmått.

Detta handlar om fyra kategorier:

• Generell psykisk hälsa (stress, humör, nedstämdhet)
• Andra livsstilsfaktorer (sömn, fysisk aktivitet)
• Skadetro med beteendepåverkan (skadetro, undvikande, katastrofiering)
• Oro (oro, fokus, sjukdomstro)

Utifrån screeningen formas en skräddarsytt utbildning. Syftet med utbildningen är att dämpa oro och undvikande, och därmed möjliggöra reintegrationen av regelbunden aktivitet/belastning. Genom att flytta fokus från ”skadat” till ”irriterat” (till exempel) rekonceptualiseras smärtans betydelse. Samtidigt medvetandegör utbildning av patienten sammanhanget mellan livsstilsfaktorerna och smärtan.

Huvudinnehåll i patientutbildningen:

• Avdramatisera onödig hotskapande tro på ”dysfunktioner”, som till ex betydelsen av många normala MR-fynd, normala variationer som benlängdsskillnad, upplevelsen av ”svag core”
• Pain Neuroscience Education, med mål om att rekonceptualisera och sänka hotet runt situationen/smärtan för att främja smärtlindring och fysisk aktivitet
• Hantera patientens förväntningar, långsiktig planering, undvika fallgropar
• Kunskap för att kunna förstå och justera träningsintensitet/volym i förhållande till symptom

Målet är att identifiera och reintegrera det som fungerade väl för patienten innan smärtan tog till genom:

• Symptom modification, att ”komma runt” problemet genom att hitta och integrera rörelser som gör mindre ont, jobba upp tolerans ”under smärtradarn”
• Graded exposure, som kort sagt är gradvis ökande fysisk aktivitet inom de individuella ramarna för patienten, med patientens egna mål i fokus, i tråd med moderna smärtkunskaper
• Reintegrera bättre rutiner för sömn och fysisk aktivitet
• Föreslå omhändertagande av nedstämdhet och stress, med hjälp av extern samverkan med andra discipliner vid behov

Syftet med Autonomy är i huvudsak att påminna terapeuten om att under hela behandlingsprocessen ha fokus på hur patienten skall kunna hantera problemet själv vid avslutat behandling. Detta kan uppnås om processen har fokus på:

• Att stärka patientens self-efficacy, resilience
• Att göra övningar tillgängliga och centrerad runt patientens önskemål
• Att integrera övningar och träning med patientens vardagliga liv
• Att ge patienten verktyg för symptomhantering

Övriga element som terapeuten lär sig under kursen:

• Transteoretiska modellen för beteende förändring. Terapeuten lär sig ta en patient genom beteende och aktivitetstrappan med tanke på både psykisk och fysisk förstärkning (self-efficacy och resilience, samt fysisk aktivitet)
• Passiva interventioners roll (till ex manuell terapi, elektriska modaliteter) i ett modernt omhändertagande
• Introduktion i motiverade samtal (MI)

Forskare och kliniker som haft störst inverkan på modellen:

• Lorimer Moseley och David Butler: Explain Pain
• Adriaan Louw och Jo Nijs: långvarig smärta, central sensitisering
• Louis Gifford: kommunikation, förväntningar, Mature Organism Model (15)
• Gregory Lehman: klinisk implementering (16)
• Peter O’Sullivan och Kjartan Vibe Fersum: Cognitive Functional Therapy (17)
• Diane Jacobs och Jason Silvernail: paradigmskiftet från terapeuten som ”Operator” till ”Interactor”, passiva interventioners roll i fysikalisk terapi (18)

Sammanfattning

SERA är en evidensbaserad utbildning som har potential att korta ner en betydlig del av vårdköer och sjukskrivningar genom att skapa en starkare konservativ vårdgrupp som kan vara ett alternativ till multidiciplinära smärtkliniker och hjälpa en stor del av patienter som lider av långvarig smärta, samt höja kvalitéen på övrigt omhändertagande av muskuloskeletala besvär.

Referenser

1: SBU pressmeddelande, Samordnad behandling bäst vid långvarig smärta. 2017
https://www.sbu.se/sv/pressmeddelanden/tidigare-pressmeddelanden/pressmeddelanden/samordnad-behandling-bast-vid-langvarig-smarta/

2: Foster et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. 2018. The Lancet. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30489-6

3: Hartvigsen et al. What low back pain is and why we need to pay attention. 2018. The Lancet. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30480-X

4: Synnott et al. Physiotherapists may stigmatise or feel unprepared to treat people with low back pain and psychosocial factors that influence recovery: a systematic review. 2015. Journal of Physiotherapy 61 (2015) 68–76

5: Wayne B Jonas et al. Are Invasive Procedures Effective for Chronic Pain? A Systematic Review. 2018. Pain Medicine, pny154, https://doi.org/10.1093/pm/pny154.

6: Mannion et al. Time to remove our rose-tinted spectacles: a candid appraisal of the relative success of surgery in over 4500 patients with degenerative disorders of the lumbar spine, hip or knee. European spine journal. April 2018, Volume 27, Issue 4, pp 778–788

7: Brox et al. Randomized Clinical Trial of Lumbar Instrumented Fusion and Cognitive Intervention and Exercises in Patients with Chronic Low Back Pain and Disc Degeneration. Spine: September 1, 2003 – Volume 28 – Issue 17 – p 1913-1921

8: Zaina et al. Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. 2016. https://www.cochrane.org/CD010264/BACK_surgical-versus-non-surgical-treatment-lumbar-spinal-stenosis

9: Paavola et al. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial. BMJ 2018; 362 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k2860

10: Tornbjerg et al. Structural pathology is not related to patient-reported pain and function in patients undergoing meniscal surgery. Br J Sports Med. 2017.

11: Jonas et al. To what extent are surgery and invasive procedures effective beyond a placebo response? A systematic review with meta-analysis of randomised, sham controlled trials. 2015. https://bmjopen.bmj.com/content/5/12/e009655

12: Schröder et al. Sham surgery versus labral repair or biceps tenodesis for type II SLAP lesions of the shoulder: a three-armed randomised clinical trial. 2016. https://bjsm.bmj.com/content/51/24/1759

13: Beard et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. VOLUME 391, ISSUE 10118, P329-338, JANUARY 27, 2018

14: Lilje Titti. Vanliga muskuloskeletala åkommor bör behandlas med naprapati. 2013. http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Nya-ron/2013/10/Vanliga-muskuloskeletala-akommor-bor-behandlas-med-naprapati/

15: Thacker Mick. The Mature Organism Model. 2015 https://giffordsachesandpains.files.wordpress.com/2015/11/intouchg.pdf

16: Lehman G. Homepage. http://www.greglehman.ca/

17: O’Sullivan et al. Cognitive Functional Therapy: An Integrated Behavioral Approach for the Targeted Management of Disabling Low Back Pain. Physical Therapy, Volume 98, Issue 5, 1 May 2018, Pages 408–423, https://doi.org/10.1093/ptj/pzy022

18: Jacobs DF, Silvernail JL. Therapist as operator or interactor? Moving beyond the technique. The Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2011;19(2):120-121. doi:10.1179/106698111X12998437860794.